Tiefe Bein- und Beckenvenenthrombose

Abb.: Phlebothrombose

Einführung
Die Thrombose gehört zu den wichtigsten Krankheiten des Venensystems. Es werden die Varikophlebitis in den oberflächlichen Venen und die Phlebothrombose in den tiefen Bein- und Beckenvenen unterschieden. Hier gehen wir auf die Phlebothrombose (Venenthrombose) ein, die immer als eine heimtückische, schwere Krankheit anzusehen ist. Heute erkranken jährlich 130 von 100.000 Einwohnern pro Jahr in Deutschland mit einer Venenthrombose, die Dunkelziffer ist aber beträchtlich größer. Das Risiko steigt mit dem Lebensalter an.
Unter Thrombose wird die Gerinnung des Blutes innerhalb eines Gefäßes bezeichnet. Das Gerinnsel selbst ist der Thrombus. Ein Thrombus kann abreißen und heißt dann Embolus. Er wird mit dem Blutstrom in die Lunge fortgeschwemmt und verstopft ein Lungengefäß. Das ist dann die Lungenembolie.

Entstehung
Als wesentliche Ursachen der Thrombose gelten der Gefäßwandschaden, die Verlangsamung der Blutströmung und Veränderungen in der Zusammensetzung des Blutes. Dafür wurde der Begriff Virchow´sche Trias nach dem berühmten Berliner Pathologen Prof. Dr. Rudolf Virchow (1823-1902) geprägt.

Die Gefäßwandschädigung entsteht am häufigsten durch ein direktes mechanisches Trauma auf die Venenwand bei Operationen oder Verletzungen. Für die "economy-class thrombosis" oder "traveller´s thrombosis" werden vor allem die Abknickung der Kniekehlenvene in stundenlanger beengter Sitzhaltung bei Langstreckenflügen oder Busreisen verantwortlich gemacht. Im Deutschen spricht man von der "Reise-Thrombose". Auch die "Thrombose des ersten Ferientages" beruht auf einer ungewohnten Belastung der Kniekehlenvene, wenn ein untrainierter Mensch ohne sportliches Training gleich am ersten Ferientag zu einer anstrengenden Bergtour aufbricht.

Bei strenger Bettruhe und bei Ruhigstellung der unteren Gliedmaße im Gipsverband kommt es zu einer Verlangsamung der Blutströmung. Lokale Durchblutungsstörungen finden sich auch bei der tiefen Leitveneninsuffizienz im Rahmen der schweren Stammvarikose und beim postthrombotischen Syndrom.

Von Bedeutung sind darüber hinaus Veränderungen in der Zusammensetzung des Blutes. Die gesteigerte Gerinnbarkeit des Blutes kann durch eine erhöhte Anzahl und Aktivität von Thrombozyten und Gerinnungsfaktoren oder durch eine verminderte Fibrinolyse (Faktoren, die ein Gerinnsel auflösen) verursacht sein. Für diese Situation wurde der Begriff Thrombophilie eingeführt. Die thrombophilen Gerinnungsstörungen sind entweder angeboren oder im Rahmen einer anderen Krankheit erworben. Der Verdacht auf eine angeborene Gerinnungsstörung ergibt sich bei Patienten mit wiederholten Thrombosen und Lungenembolien vor dem 45. Lebensjahr, bei einer familiären Belastung und bei einer ungewöhnlichen Lokalisation der Thrombose (z.B. in Bauch- oder Kopfvenen). Zur Abklärung werden spezielle Laboruntersuchungen vorgenommen Die häufigste Diagnose ist der Nachweis einer APC-Resistenz (= Faktor V-Mutation). Seltener sind eine Prothrombin-Mutation, noch seltener der Mangel an Antithrombin, Protein C oder S. Zu den erworbenen Krankheiten, die mit einer erhöhten Thromboseneigung einhergehen, gehören vor allem bösartige Tumoren und septische Krankheitsprozesse aber auch der Nachweis bestimmter Antikörper im Blut (Antiphospholipid-Antikörper, Lupusantikoagulans). Eine praktische Konsequenz hat die Thrombophilie auch bei der hormonellen Schwangerschaftsverhütung und in der Schwangerschaft.

Klinisches Bild und Diagnostik
Die Diagnose einer Venenthrombose wird durch klinische und apparative Untersuchungen gestellt. Die Kardinalsymptome sind der berstungsartige Schmerz beim Auftreten, das einseitige Ödem und die bläuliche Hautverfärbung beim Herabhängen des Beins. Die Spannweite dieser Krankheitszeichen weist schon auf Schwierigkeiten bei der Erkennung hin. Hinzu kommt die Tatsache, dass sich die Thrombose bei ambulanten Patienten in gänzlich anderer Weise äußert als unter den Bedingungen der Bettlägerigkeit; hierbei kann die Krankheit nämlich ohne jede Beschwerdesymptomatik ablaufen.

Mit der bildgebenden Sonographie lässt sich ein Thrombus heute in den meisten Fällen schnell erkennen. Es gibt aber Regionen, die mit dem Ultraschallverfahren schlecht einsehbar sind. In diesen Fällen wird die Phlebographie (Röntgenuntersuchung der Venen) eine endgültige Klärung herbeiführen. Im Bereiche der Beckenvenen und der unteren Hohlvene gelangt auch die Computer-Tomographie oder die Magnetresonanz-Tomographie zum Einsatz. Mit dem D-Dimer-Test steht außerdem eine inzwischen recht verlässliche Laboruntersuchung zum Thromboseausschluss bei negativem Ergebnis zur Verfügung.

Therapie
Sobald die Diagnose einer Phlebothrombose gestellt ist, muss unmittelbar die Behandlung einsetzen, damit das Wachstum des Thrombus und die Lungenembolie verhütet werden. Es wird die Entscheidung gefällt, ob eine ambulante Behandlung oder die Einweisung in die Klinik in Betracht kommt.

Das Prinzip der Therapie besteht in der kontrollierten Herabsetzung der Gerinnungsfähigkeit der Blutes, der Antikoagulation. Die Anwendung von Heparin und Kumarin hat sich seit Jahrzehnten bewährt. Bekannte Heparin-Präparate sind Innohep®, Fraxiparin®, Clexane® oder das Analogon Arixtra®. Sie werden als subkutane Injektion verabreicht. Dann erfolgt der Übergang auf ein Präparat vom  Kumarin-Typ wie Marcumar®, Falithrom® oder Coumadin® für mindestens 3 Monate, mitunter auch auf längere Dauer. Neuerdings steht auch das neue Präparat Rivaroxaban (Xarelto®) in Tablettenform von Beginn an zur Verfügung.

Neuerdings stehen die neuen oralen Antikoagulantien (NOAKs) zur Verfügung und drängen die Kumarine mehr und mehr in den Hintergrund. Ein wesentlicher Vorteil besteht darin, dass keine Gerinnungskontrollen mehr zur Überwachung notwendig sind. Da die Präparate über die Nieren ausgeschieden werden, müssen  die Nierenfunktion und das Lebensalter berücksichtigt werden. Wichtige Arzneimittel sind Xarelto®, Eliquis®, Lixiana® oder Pradaxa®.

Weitere Säulen der Therapie sind die Anwendung von Kompressionsverbänden und Kompressionsstrümpfen sowie die aktive Bewegung durch Gehübungen. Die früher allgemein übliche strenge Bettruhe ist heute nicht mehr indiziert und muss gegebenenfalls individuell begründet sein. Für besonders schwere Fälle (Einzelfallentscheidung!) stehen die medikamentöse Auflösung (Thrombolyse) oder die operative Entfernung der Thromben (Thrombektomie) zur Verfügung. Beide Verfahren bringen die besten Resultate, wenn sie innerhalb der ersten 10 Tage nach dem wahrscheinlichen Beginn der Thrombose zum Einsatz gelangen, weisen aber gegenüber der alleinigen Antikoagulation gleichzeitig auch ein deutlich höheres Akutrisiko (u.a. Blutungsrate) auf.

Heute ist die ambulante Behandlung des Patienten mit Bein-/ Beckenvenenthrombose etabliert. Sie bietet gegenüber der stationären Betreuung im Krankenhaus bei gleichem Behandlungskonzept eine Reihe von Vorteilen. Die Stresssituationen des Aufenthalts in der Klinik fallen weg. Unter häuslichen Bedingungen sind die Voraussetzungen für eine aktive Bewegungstherapie günstiger. In angemessenem Umfang kann gegebenenfalls den beruflichen Verpflichtungen weiter nachgegangen werden. Nicht zu vergessen sind auch die ökonomischen Aspekte.

Andererseits müssen für eine ambulante Behandlung bestimmte Bedingungen erfüllt sein. An erster Stelle steht die umfassende Information des Patienten über den Charakter der thrombotischen Krankheit und vor allem über das Risiko der Lungenembolie. Von Seiten der Familie/Lebenspartner ist in den ersten Stunden und Tagen rund um die Uhr eine Fürsorge zu garantieren, und es muss ein Notarzt-System existieren. Alleinstehende Personen sind deshalb von diesem Konzept auszuschließen. Die Kontrolle der Thrombose durch die Ultraschalluntersuchung nehmen wir anfangs alle 3 bis 4 Tage vor, ebenso die Überprüfung der Antikoagulation und der Kompressionstherapie. Primäre Erkrankungen, vor allem die Tumorkrankheit und thrombophile Gerinnungsstörungen sind mit derselben Konsequenz wie in der Klinik auszuschließen. So versteht es sich von selbst, dass von dem behandelnden Ärzte-Team eine große Erfahrung in der Antikoagulation und der Beurteilung von gerinnungsphysiologischen Risikosituationen verlangt wird.

Unter den genannten Konditionen kommen bestimmte Patienten für die ambulante Behandlung von vornherein nicht in Betracht. Dazu gehören eine schwere  Erkrankung und die akute symptomatische Lungenembolie. Weite Entfernungen zwischen dem Wohnort des Patienten und einer akuten ärztlichen Behandlungsstelle sind zu berücksichtigen. Patienten mit einem  Lebensalter unter 18 Jahre  und Schwangere mit einer Thrombose gehören sofort in die Klinik. Es ist auch zu bedenken, dass sowohl die chirurgische Ausräumung der Thromben (Thrombektomie) in der modernen atraumatischen Operationstechnik als auch die verschiedenen Verfahren der medikamentösen Auflösung (Thrombolyse) einen Vorrang haben, wenn sich der Patient aufgrund des vorliegenden Befundes und der ärztlichen Beratung dafür entscheidet. Zuletzt gibt es ängstliche Menschen, die sich im Krankenhaus geborgen fühlen, und die alle Risiken auf ein Mindestmaß reduzieren möchten. Auch diese Meinung ist zu berücksichtigen.


Komplikationen
Vor allem wird die Thrombose wegen ihrer Gefahr der Lungenembolie gefürchtet. Eine massive Embolie mit plötzlicher Verstopfung der großen Lungenarterien kann zum Herzsekundentod führen. Früher wurde dieses dramatische Ereignis keineswegs selten beobachtet, als die Patienten nach einer Operation oder Verletzung wochenlang fest im Bett lagen und es den Begriff der Thrombose-Prophylaxe nicht gab. Heute wird die symptomatische Lungenembolie immer noch gesehen, aber wesentlich seltener.

Wichtig ist die wissenschaftliche Erkenntnis, dass bei der Hälfte der Patienten, die den Arzt ambulant mit einer Thrombose aufsuchen, bereits eine oder mehrere Mikroembolien der Lungen abgelaufen sind. Der Patient hat davon nichts gemerkt. Sobald die gerinnungshemmende  medikamentöse Behandlung einsetzt, erscheint die Gefahr erneuter Embolien stark reduziert. Deshalb ist auch die frühe Diagnostik der Thrombose so bedeutsam. Wir klären den Patienten, der sich der ambulanten Behandlung unterzieht, sorgfältig über die Symptome der Lungenembolie auf, damit er sich gegebenenfalls sofort ins Krankenhaus bringen lassen kann. Die weltweiten großen Studien haben aber gezeigt, dass sich hinsichtlich der Todesstatistik keine Unterschiede zwischen der ambulanten und der stationären Behandlungsart ergeben.



Auf die Folgekrankheit der Phlebothrombose, das postthrombotische Syndrom, wird ausführlich eingegangen.

Lebensregeln
Ein großes und überaus wichtiges Gebiet ist die Thrombose-Prophylaxe, also die Vorbeugung. Das Thema spielt so gut wie in alle Bereiche des Lebens hinein. Schwere Allgemeinkrankheiten, Operationen und Unfälle, Schwangerschaft und Hormontherapie gehen mit einem erhöhten Thrombose-Risiko einher. Die Angst vor der Reise-Thrombose ist nicht unbegründet. Der Patient muss sich von einem sachkundigen Arzt ganz individuell über die speziellen Möglichkeiten "seiner" Thrombose-Prophylaxe beraten lassen, denn die ärztliche Empfehlung hat viele Faktoren zu berücksichtigen, beispielsweise auch Begleitkrankheiten und die Interaktion von Arzneimitteln. Eines ist aber so gut wie immer richtig: Bewegung, Bewegung, Bewegung.

Weiterführende wissenschaftliche Literatur

Hach W, Mumme A, Hach-Wunderle V.  (2016).  VenenChirurgie. 3. Auflage. Schattauer, Stuttgart

Hach-Wunderle V. et al. Interdisziplinäre S2-Leitlinie: Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und der Lungenembolie. VASA 2010; 39: Suppl. 78, 1-39.

Hach-Wunderle V (2008). Gefäße. In Renz-Polda H, Krautzig S. Basislehrbuch Innere  Medizin. 4. Aufl. Urban und Fischer. München Jena 


Hach W, Gruß J, Hach-Wunderle V, Jünger M (2006). VenenChirurgie. Schattauer. Stuttgart New York

Hach-Wunderle V. Die Venenthrombose in der Schwangerschaft. VASA 2003; 32: 61–8.

Hach W, Hach-Wunderle V. Die Aufklärung zur Thromboseprophylaxe mit Heparin in der Venenchirurgie. Gefäßchirurgie 2001; 6: 219–26.

Encke A, Breddin HK (2000) Die venöse Thrombose. Schattauer, Stuttgart 


Hach-Wunderle V, Hach W, Präve F (1999) Die ambulatorische und die ambulante Behandlung der tiefen Bein-/Beckenvenenthrombose. Gefäßchirurg 4:236-42 


Hach-Wunderle V, Loch E (1998) Hormoneller Zyklus, Schwangerschaft und Thrombose. Springer,


Hach-Wunderle V, Theiss W (1998) Die Venenthrombose. Springer, Heidelberg

Hach-Wunderle V (1995) Venöser Gefäßstatus Internist 36: 525-43


Hach W, Hach-Wunderle V. Phlebographie der Bein- und Beckenvenen. Konstanz: Schnetztor 1994.

Hach-Wunderle V (1993) Die Klinik der venösen Thrombose. Hämostaseologie 13: 106-11